2. Utilisation du site d'injection implantable
Principe
Dispositif d'accès veineux totalement implanté permettant
des perfusions et des transfusions.
Constitué d'une chambre comportant en son centre une membrane en
silicone auto obstruante et d'un cathéter radio-opaque dont l'extrémité
est située dans un gros tronc veineux [Port-A-Cath, PAS-Port, Implantox
].
Indications
Traitements par perfusions intraveineuses au long cours, notamment traitements
anti-CMV et chimiothérapies. Des prélèvements veineux
peuvent être faits mais en veillant à ce que le sang ne soit
pas dilué.
Avantages
Apporte un confort lié à l'accès direct à
un gros tronc veineux.
Evite les ponctions veineuses douloureuses.
L'absence de dispositif transcutané devrait réduire
l'incidence des complications infectieuses sur voie veineuse centrale.
Possibilité, chez certains patients, d'auto-administration intraveineuse.
Inconvénients
Coût relativement élevé (Port-A-Cath, prix 1993 :
3 498 F).
Nécessité d'une pose en milieu chirurgical (sous anesthésie
locale).
Contre-indications :
- Sepsis non contrôle
- Troubles majeurs de l'hémostase.
Précautions d'emploi
Possibilité d'utilisation 48 heures après la pose, après
contrôle radiologique du bon positionnement du cathéter.
Respect strict des conditions d'asepsie lors de toute utilisation
:
- Lavage soigneux des mains, port de gants stériles et de bavette pendant les manipulations, désinfection de la peau en regard de la chambre (type Bétadine?).
- Vérifier la perméabilité de la chambre avant chaque injection.
- Après localisation des bords de la chambre entre deux doigts, ponctionner en vérifiant que l'aiguille bute contre le fond de la chambre après avoir vaincu la résistance de la membrane siliconée.
- Aspirer légèrement pour obtenir un retour veineux.
- Lors de l'injection, ne jamais pousser en cas de résistance.
Changer les aiguilles (droites ou courbes de type Huber) après
chaque utilisation, ou tous les 5 jours si l'on utilise une aiguille de
type Gripper. L'ablation de l'aiguille doit être faite avec précautions
: elle doit être retirée en exerçant une légère
pression afin d'éviter un reflux sanguin ; en cas de connexion
à une perfusion, il faut laisser celle-ci ouverte. La prévention
des piqûres du personnel est assurée au mieux par le port
d'une orthèse au niveau de la main qui immobilise la chambre. En
l'absence d'orthèse, l'immobilisation sera assurée par le
poignet et l'ablation faite par un mouvement de levier.
L'héparinisation n'est pas nécessaire en cas d'utilisation
quotidienne mais il faut rincer avec 10 cc de solution après chaque
administration de médicament.
Ne jamais utiliser de seringues d'un volume inférieur à
10 cc (risque de surpression et donc de désinsertion du cathéter).
Complications
Obstruction du cathéter : impossibilité d'injecter.
Conduite à tenir
Vérifier l'absence d'inflammation locale.
Vérifier le positionnement correct du cathéter (radiographie
du thorax).
Ne jamais tenter d'injecter sous forte pression.
Injecter 1 à 2 cc d'une solution d'urokinase 15 000 UI/ml, diluer
dans 9 cc de sérum physiologique).
Laisser agir 45 minutes ; réaspirer (en principe, le sang reflue)
; rincer au sérum physiologique et poser une perfusion pour rincer
le cathéter.
Infection précoce
Elle survient dans les jours suivant la pose. Elle est rare. Des signes
locaux sont présents (tuméfaction, rougeur). Il est généralement
nécessaire de retirer la chambre implantable et le cathéter.
Infection tardive
C'est la complication la plus fréquente des dispositifs implantables.
Elle se manifeste par des signes locaux et/ou généraux.
Les germes les plus fréquents sont les staphylocoques blancs et
dorés (50 p. 100) et les bacilles Gram négatifs (50 p. 100).
Conduite à tenir
Hémocultures périphériques et au niveau de la chambre.
Ne plus utiliser le dispositif.
Si l'infection est uniquement locale, la désinfection par antibiothérapie
in situ peut être tentée (« verrou antibiotique
»).
Si les hémocultures sont positives, un traitement systémique
guidé par l'identification du germe et l'antibiogramme doit être
entrepris en association avec les verrous antibiotiques.
Technique des verrous antibiotiques
Cette technique s'est révé1ée intéressante
en permettant de conserver la chambre implantable.
Préparation de la solution antibiotique : vancomycine plus amikacine.
Vancomycine (Vancocine)
- conservation 72 h à + 4 °C -
- flacon dosé à 125 mg de poudre - reconstituer la poudre dans 2,5 cc.
- prélever 1 cc et diluer avec 9 cc de soluté permettant d'obtenir une concentration finale de 5 mg/ml ; d'autres schémas existent (1 mg/ml).
Amikacine (Amiklin)
- flacon dosé à 50 mg de poudre ; conservation 10 j à + 4 °C
- reconstituer la poudre dans 4 cc - prélever 4 cc et diluer dans 10 cc de soluté physiologique permettant d'obtenir une concentration finale de 5 mg/ml ; autres schémas (1,5 mg/ml).
Injecter toutes les 12 heures, 5 cc de chacune des solutions antibiotiques qui peuvent être associées dans la même seringue. Ne pas ajouter d'héparine (risque de précipitation).